Ficha Sociodemografica

DATOS DE REGISTRO PARA EL INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA E INFORMATICA
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
N° DE DNI:	SEXO: MASCULINO FEMENINO	ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO DIVORCIADO VIUDO CONVIVIENTE
EMPRESA:	RUC:
DIRECCIÓN:
TIPO DE VÍA:AVENIDA JIRÓN CALLE PASAJE
NOMBRE DE VÍA:
NÚMERO DE INMUEBLE:	BLOCK:	INTERIOR:	PISO:
MANZANA:	LOTE:	KM:
TIPO DE ZONA:URBANIZACIÓN PUEBLO JOVEN UNIDAD VECINAL CONJUNTO HABITACIONAL COOPERATIVA RESIDENCIAL ZONA INDUSTRIAL CENTRO POBLADO ASOCIACIÓN FUNDO ETAPA
NOMBRE DE ZONA:
REFERENCIA:
DEPARTAMENTO: LIMA TUMBES PIURA LA LIBERTAD CAJAMARCA ANCASH ICA AREQUIPA MOQUEGUA TACNA CUSCO APURIMAC MADRE DE DIOS PUCALLPA HUANCAVELICA PASCO HUANUCO SAN MARTÍN LORETO AMAZONAS	PROVINCIA: LIMA CALLAO
DISTRITO: CERCADO DE LIMA MAGDALENA DEL MAR PUEBLO LIBRE JESUS MARÍA SAN MIGUEL SAN ISIDRO SAN BORJA SURCO MIRAFLORES LINCE LA MOLINA SURQUILLO BREÑA RIMAC ATE LOS OLIVOS EL AGUSTINO INDEPENDENCIA COMAS SAN JUAN DE LURIGANCHO SAN JUAN DE MIRAFLORES SAN MARTÍN DE PORRES SANTA ANITA CHOSICA CHACLACAYO CIENEGUILLA ANCÓN PUENTE PIEDRA VILLA EL SALVADOR VILLA MARÍA DEL TRIUNFO
CORREO 1:
CORREO 2:
TELÉFONO: FIJO:
MÓVIL 1:
MÓVIL 2:
PEDIDO:
FUNDAMENTOS: